Идиопатическое макулярное отверстие сетчатки

Электрофизиологические показатели сетчатки при идиопатическом макулярном отверстии

Идиопатическое макулярное отверстие сетчатки

Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) — одна из наиболее частых причин снижения центрального зрения в возрастной группе старше 65 лет, страдают преимущественно женщины (67% всех случаев) [1]. Возникновение ИМО обусловлено прогрессирующей витреоретинальной тракцией в фовеальной зоне [2].

Вероятность развития макулярного отверстия прямо пропорциональна возрасту, поэтому рост продолжительности жизни людей в развитых странах делает проблему диагностики и лечения ИМО все более актуальной.

Кроме того, наблюдения показали, что при наличии ИМО на одном глазу риск развития аналогичного процесса на парном глазу составляет 7—12% в течение последующих 5 лет и 17% — в течение 10 лет [3].

Самопроизвольное закрытие сквозного макулярного дефекта в результате спонтанной задней отслойки стекловидного тела наблюдается крайне редко, и до 90-х годов 20-го века заболевание считалось инкурабельным. Впервые способ хирургического лечения макулярных отверстий был описан в 1991 г. N. Kelly и R. Wendel [4].

На сегодняшний день устранение витреомакулярной тракции путем задней витрэктомии с удалением или без удаления внутренней пограничной мембраны — единственный способ лечения данной патологии. Цель лечения — восстановление нормальных анатомо-топографических параметров сетчатки и как результат — восстановление ее функций.

При современном уровне макулярной хирургии частота закрытия отверстий после операции может достигать 95%, однако функциональный результат нередко не соответствует анатомическому, оказываясь значительно ниже ожидаемого. Поэтому определение показаний к хирургии ИМО, прогнозирование функционального результата операции в каждом конкретном случае по-прежнему актуальны.

На сегодняшний момент существует несколько критериев, используемых при отборе пациентов для хирургического лечения. Наиболее часто применяют определение стадии ИМО по классификации J. Gass [5]. Самый неблагоприятный прогноз при IV стадии.

Такое отверстие обычно существует более 1 года, его диаметр превышает 400 мкм, острота зрения при этом составляет менее 0,1, имеются необратимые изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в зоне фовеа. Соответственно, процент закрытия такого отверстия и прирост остроты зрения ниже, чем в стадии II и III.

Для прогноза функционального результата операции разные авторы предлагают использовать в качестве критериев дооперационную максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ), различные морфометрические параметры ИМО (максимальный и минимальный диаметры, высота края отверстия, их соотношения), а также давность заболевания и возраст пациента [6]. Однако многообразие предлагаемых способов прогнозирования результата лечения говорит, по-видимому, о сложности решения этой задачи. Еще одна проблема макулярной хирургии — послеоперационные дефекты поля зрения, в том числе концентрическое его сужение до 5—10°. Они могут в значительной степени снижать качество жизни пациентов, несмотря на достигнутое в результате операции повышение остроты зрения [7, 8]. Исследование причин этих осложнений и их патогенеза важно для их последующей профилактики.

В последние 10—15 лет параллельно c развитием витреоретинальной хирургии появились и были внедрены в практику новые высокоточные методы морфологической и функциональной диагностики — оптическая когерентная томография (ОКТ), мультифокальная электроретинография (мфЭРГ), статическая компьютерная периметрия (СКП).

При ИМО эти методы позволяют оценить исходные нарушения структурных и функциональных параметров различных участков сетчатки, а после операции следить за динамикой этих параметров.

Кроме того, они дают информацию для понимания механизмов такого осложнения, как послеоперационные нарушения световой чувствительности различной локализации.

Настоящее исследование было проведено на значительном клиническом материале (249 пациентов, 280 глаз) и было условно разделено на три этапа.

Цель первого этапа — исследовать характер и диапазон нарушений электрофизиологических показателей сетчатки при ИМО, проанализировать наличие и степень их взаимосвязи со структурными параметрами.

Цельвторого этапа — оценить динамику восстановления функциональных параметров после успешной в анатомическом отношении операции, сопоставить данные до- и послеоперационного обследования с целью выявления наиболее значимых для функционального прогноза показателей.

Цель третьего этапа —исследовать изменение электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва в случаях появления послеоперационных дефектов поля зрения для понимания патогенетических механизмов таких осложнений.

В данном сообщении представлены результаты первого этапа исследования.

За период с 2008 по 2015 г. обследованы 249 пациентов (280 глаз) с ИМО (224 женщины и 25 мужчин) в возрасте от 49 до 78 лет (средний возраст 67 лет). Давность заболевания составляла от 1 нед до 48 мес, (медиана и квартили — соответственно 8, 4 и 25 нед, т. е. в 75% случаев — не более 25 нед).

В 31 случае ИМО было диагностировано на обоих глазах, в 2 случаях — развилось на парном глазу в период наблюдения.

Для исследования были отобраны пациенты, у которых отсутствовали сопутствующие общие и офтальмологические заболевания, которые могли бы повлиять на результаты используемых в данной работе методов исследования.

Контрольную группу составили 25 здоровых испытуемых (49 глаз) в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 64 года). Параметры глаз с ИМО сравнивали с аналогичными показателями 196 парных глаз без ИМО. Из этой группы сравнения были исключены парные глаза, на которых имелись значимые для исследуемых параметров помутнения оптических сред.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, а также СКП, ОКТ сетчатки, электрофизиологические исследования (ЭФИ).

При проведении СКП («Humphrey HFA II-750i», Германия) использовали стратегию FF Screening 246 модификации «Three-zone screening strategy» и центральный пороговый тест «30−2». При анализе результатов учитывали фовеальную световую чувствительность, а также наличие и количество скотом в пределах зоны 0—30°.

ОКТцентральной зоны сетчатки проводили с помощью приборов Cirrus HD-OCT, модель 4000, RTVue, модель RT100 Optovue, Stratus ОСТ 3000 («Carl Zeiss», Германия).

При сканировании на Stratus ОСТ 3000 центральной зоны сетчатки использовали программы «macular thickness map» и «fast macular thickness map» (последовательное и одномоментное сканирование зоны 6×6 мм с помощью 6 радиальных сканов длиной 6 мм, центрированных относительно фовеолы).

При помощи спектрального томографа Cirrus OCT исследовали центральную зону сетчатки (6×6 мм) по программе «macular cube», измеряя толщину в 512×128 точках (А-сканы).

Результаты ОКТ включали качественную и количественную оценку оптических срезов: анализировали диаметр разрыва, толщину и структуру сетчатки вокруг разрыва, состояние витреоретинального интерфейса. Полученные значения толщины сетчатки в центральной зоне сравнивали с нормативной базой, заложенной в приборах.

Для определения функционального состояния сетчатки в целом и прицельно ее центральной зоны в пределах 30° от точки фиксации регистрировали максимальную гЭРГ и мфЭРГ с предъявлением 61 гексагона («Tomey EP-1000, Multifocal», Германия).

Для оценки параметров мфЭРГ (плотность, амплитуда и латентность биопотенциала центральной зоны сетчатки) использовали программы анализа «по ячейкам», «3D», «по квадрантам», «по кольцам».

Контроль фиксации взора осуществлялся при помощи предусмотренного в программе специального «окна», выведенного на монитор прибора, в котором регистрировался биоэлектрический ответ на стимуляцию зоны слепого пятна (аналогично методу Heijl-Krakau в статической периметрии).

При ИМО для определения функционального состояния внутренних слоев сетчатки и зрительных проводящих путей нецелесообразно применение таких объективных исследований, как паттерн-ЭРГ и зрительные вызванные корковые потенциалы, поскольку их результаты меняются вследствие наличия макулярного отверстия.

Поэтому в нашей работе мы использовали с этой целью методы определения порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и лабильности зрительного анализатора (ЛЗА) на электроофтальмометре Lametesk (Россия).

Выбор этих методов обусловлен тем, что их результаты не зависят от состояния наружных слоев сетчатки и, следовательно, позволяют у пациентов с ИМО оценить функции вышеназванных структур.

https://www.youtube.com/watch?v=QiAPgn1ZIzg

Критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) исследовали также на электроофтальмометре Lametesk (Россия).

При анализе результатов проводили сравнение показателей глаз с ИМО и парных глаз без ИМО, а также глаз с ИМО и контрольной группы. Для обработки результатов использовали методы непараметрической статистики (программа Statistica 7).

Большинство обследованных пациентов предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, зрительный дискомфорт (искривление контуров предметов и букв, ощущение «серого пятна» перед глазом). У некоторых из них некорригируемое снижение зрения было выявлено случайно, при попытке подбора очков.

Острота зрения в группе ИМО составляла от 0,01 до 0,6, в группе парных глаз без ИМО — 0,7—1,0, в контрольной группе — 0,9—1,0.

По данным СКП, фовеальная световая чувствительность в основной группе варьировала в диапазоне 7—32 dB (медиана — 24 dB). Скотомы в зоне 0—30° были выявлены в 204 глазах (72% случаев), их число составляло у разных пациентов от 2 до 34 (медиана — 7) и располагались они преимущественно в пределах центральных 10°.

По результатам ОКТ сквозное макулярное отверстие было диагностировано в 256 глазах, несквозное — в 24.

Диаметр ИМО у основания составлял от 100 до 2519 мкм, апикальный диаметр — от 90 до 700 мкм, толщина сетчатки в зоне фовеа — от 138 до 618 мкм.

Вокруг разрыва отмечался выраженный в разной степени отек сетчатки, во многих случаях с интраретинальными кистами, явления эпиретинального фиброза.

При ОКТ парных глаз (без ИМО) более чем в половине случаев (120 глаз, 61%) были обнаружены те или иные отклонения от нормы: явления эпиретинального фиброза (с деформацией или без деформации контура фовеа), пограничные значения толщины сетчатки в фовеальной зоне с тенденцией к ее истончению или утолщению, признаки дезорганизации РПЭ, частичная задняя отслойка стекловидного тела с прикреплением в фовеа, интраретинальные кистозные полости. Нормальные параметры ОКТ центральной зоны сетчатки (контур ретинального профиля, толщина сетчатки, состояние ее слоев) определялись в 76 (39%) исследованных парных глазах. Полученные нами данные согласуются с результатами обследования 70 пациентов с ИМО, которые были опубликованы A. Majji и соавт. [9]: сообщается о высокой частоте (48,6%) изменений витреоретинального профиля и макулы на парных глазах пациентов с ИМО, в том числе в 18% случаев авторами обнаружено формирующееся макулярное отверстие.

При регистрации максимальной ганцфельд-электроретинограммы в большинстве случаев (89%) отмечалось снижение амплитуды основных волн на глазу с ИМО по сравнению с данными группы контроля и, в меньшей степени, группы парных глаз без ИМО.

При попарном сравнении групп пациентов (критерий Манна—Уитни) эти различия оказались статистически достоверными.

При сравнении показателей групп выявлены также различия латентности а- и в-волн ганцфельд-электроретинограммы, однако при статистической обработке достоверность этих различий не была подтверждена (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ электрофизиологических параметров и КЧСМ в глазах с ИМО, парных глазах без ИМО, контрольной группе (критерий Манна—Уитни) Примечание. Здесь и в табл.

2, 3: A — амплитуда; L — латентность; DP1—5 — плотность биопотенциала сетчатки в 1—5-м кольцах (анализ по кольцам); LP1—5 — латентность биопотенциала сетчатки в 1—5-м кольцах (анализ по кольцам); D summ quadr — суммарная плотность биопотенциала сетчатки в 1—4-м квадрантах (анализ по квадрантам); L summ quadr — суммарная латентность биопотенциала сетчатки в 1—4-м квадрантах (анализ по квадрантам); MD — средняя плотность биопотенциала центральной зоны сетчатки (0—30°); * — различия статистически недостоверны (p-level >0,05); ** — различия статистически достоверны (p-level

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2016/6/10042465X2016061093

Макулярный разрыв сетчатки / Патологии сетчатки / Глазные болезни / страница

Идиопатическое макулярное отверстие сетчатки

Сетчатая оболочка – это тончайшая материя, обладающая повышенной чувствительностью. Она отвечает за восприятие световых потоков. В ее состав входят колбочки и палочки, преобразующие импульсы света и передающие информацию в головной мозг. Это помогает воспринимать окружающую среду, различать лица людей и т.д.

Ретина находится в непосредственной близости от стекловидного тела и присоединена к нему зубчатой линией. При развитии деструктивных процессов во внутренней оболочке органа зрения, нарушается деструкция стекловидного тела, что может привести к слепоте.

Разрывы в сетчатой оболочке образуются под воздействием разнообразных факторов внешней среды.

Определение заболевания

Большая часть пространства внутри глазного яблока наполнена своеобразным биологическим гелем – стекловидным телом. Его наружная оболочка закреплена на внутренней поверхности сетчатки в наиболее важных местах, в том числе и в месте нахождения макулы. Однако под воздействием различного рода причин объем биологического геля уменьшается. В этом случае существует два варианта:

  • Хороший – контакт оболочки стекловидного тела с макулой и диском зрительного нерва прерывается;
  • Плохой – контакт в области макулы остается, а уменьшение объема стекловидного тела становится причиной того, что сетчатка начинает тянуться внутрь глаза и на определенном этапе разрывается.

Такие повреждения чаще всего появляются у людей в пожилом возрасте (после 50) и являются результатом изношенности глазных структур. Характерно развитие патологических симптомов преимущественно у женщин.

https://www.youtube.com/watch?v=nJbs89TFFYQ

Опасность представляет медленное развитие патологии и почти полное отсутствие симптомов на начальном этапе болезни.

Классификация

Она тесно связана с причинами, приведшими к появлению разрыва. Выделяют несколько разновидностей патологии:

  • Дырчатый разрыв. Образуется в месте истончения ретины, в зоне так называемого периферического зрения. Если своевременно не приступить к терапии, повышается риск отслоения сетчатки. Также в области дистрофии оболочка может срастись со стекловидным телом;
  • Макулярный разрыв. Формируется в зоне центрального зрения. Визуально он представляет собой небольшое отверстие, которое образуется после сращивания сетчатки и стекловидного тела. Считается одной из самых опасных разновидностей недуга и требует незамедлительного хирургического вмешательства;
  • Клапанный разрыв. Чаще всего причина подобной патологии скрывается в плотном сращивании ретины и стекловидного тела. Чем старше человек, тем выше риск появления ЗОСТ. В результате патологических процессов, протекающих в зрительном аппарате, жидкость из стекловидного тела проникает под оболочку и оказывает на нее давление. Как итог, наблюдается отделение мембраны и последующий разрыв сетчатки;
  • Отрыв по зубчатой линии. Причина патологии скрывается в повреждении органа зрения или сильном сотрясении головного мозга. В результате негативного воздействия нарушается полноценное функционирование между цилиарным телом и внутренней оболочкой ока.
Усугубить появившуюся патологию и ухудшить состояние пациента способны физические нагрузки, стрессовые ситуации, резкие наклоны.

Общие сведения

Макулярный разрыв – это патологическое состояние сетчатки глаза, при котором от натяжения преретинальных слоёв стекловидного тела образуется дефект в макулярной области, приводящий к резкому снижению зрения.

Макула – центральная часть ретинальной оболочки глаза, отвечающая за центральное зрение. Визуализируется в виде желтого пятна диаметром не более 2 мм. Разрыв в макуле считается частой причиной стойкого и безвозвратного снижения зрения среди лиц старше 60 лет.

Впервые в офтальмологии эта патология была описана в Германии в 1869г. Распространенность в общей популяции населения: 0,07 0,2% — среди лиц старше 40 лет, и 0,8% случаев — среди лиц старше 75 лет. Встречается преимущественно у женщин. Течение процесса двухстороннее.

Заболевание является инвалидизирующим и существенно снижает качество жизни пациентов.

Причины возникновения

Причиной разрыва сетчатой оболочки могут стать внешние факторы или определенные заболевания:

  • Высокое артериальное давление;
  • Черепно-мозговая травма;
  • Повреждение зрительного аппарата;
  • Резкие прыжки и повороты головы;
  • Сильные физические нагрузки;
  • Стрессовые ситуации, сопровождающиеся повышением кровяного давления.

Привести к нарушению целостности ретины могут не только болезни и негативные факторы внешней среды, но и старение органа зрения, сопровождающиеся нарушением кровообращения. Также в группу риска входят:

  • Женщины в положении;
  • Люди, страдающие от сахарного диабета;
  • Пациенты с высокой или средней степенью миопии;
  • Лица с генетической предрасположенностью к дистрофическим процессам во внутренней оболочке ока.

В юном возрасте к макулярному разрыву могут привести травмы глаз и головного мозга.

Из-за чего возникает нарушение

Возрастная дистрофия стекловидной ткани и ее отрыв от сетчатой оболочки — главная виновница образования макулярных отверстий. Подобная патология носит название спонтанной (идиопатической). Разрыв на макуле бывает:

  • сквозной (полный), он пронизывает все слои сетчатой оболочки;
  • несквозной (ламеллярный).

Каждый десятый случай макулярного разрыва появляется из-за травмы глаза. При прохождении ударной волны сквозь орган зрения, центр сетчатой оболочки рвется на самом тонком участке.

Макулярный разрыв сетчатки появляется и у больных, оперированных из-за регматогенного отслоения сетчатой ткани. Даже при успешном хирургическом вмешательстве у 1-2 % больных после него появляется разрыв в центре сетчатки. Его причинами становятся:

  1. Эпиретинальный фиброз.
  2. Атрофические изменения зрительных рецепторов в срединной части сетчатки.
  3. Скачки внутриглазного давления.

Какие симптомы должны насторожить?

Микроскопические повреждения сетчатки в течение длительного времени могут не проявлять себя. Патология не имеет ярко выраженной симптоматики и характерных признаков, поэтому пациенты в течение длительного времени могут не обращаться к окулисту. Насторожить должны следующие проявления:

  • Возникновение молний и вспышек перед глазами даже при отсутствии источника освещения;
  • Падение остроты зрения, предметы приобретают расплывчатый контур;
  • Появление мушек. Они возникают, если кровь попадает в стекловидное тело, повреждается кровеносный сосуд или происходит ЗОСТ;
  • Возникновение «слепых зон». Скотомы образуются при прогрессировании недуга, когда болезнь затрагивает центральную часть глаза;
  • Появление мутной завесы. Процесс носит односторонний характер, симптом проявляется при тяжелых формах болезни.

Подобные признаки основная часть пациентов часто списывает на усталость и переутомление. Но если они появляются на регулярной основе, необходимо посетить доктора и пройти обследование.

Офтальмологи периодически на практике сталкиваются с таким понятием, как «мнимое благополучие». Это состояние, при котором неприятные симптомы пропадают и пациент чувствует себя намного лучше. Как правило, это происходит, если человек в течение длительного времени находился в горизонтальном положении и сетчатка «распрямилась».

Источник: https://mcvdh.ru/zabolevaniya/razryv-makuly.html

Идиопатические эпиретинальные мембраны, эпиретинальный тракционный синдром и макулярные отверстия

Идиопатическое макулярное отверстие сетчатки
Идиопатические макулярные отверстия встречаются у трех из каждой тысячи пациентов старше пятидесяти лет, преимущественно у женщин. Процесс, как правило, носит монолатеральный характер — частота возникновения отверстия на парном глазу составляет от 10 до 22%.

Согласно современным концепциям, решающим фактором в патогенезе макулярных отверстий признана витреомакулярная тракция (передне-задняя, тангенциальная и циркулярная).

Как правило, развитие макулярного отверстия сопровождается значительным снижением центрального зрения, возникновением метаморфопсий и центральной скотомы.

При проведении ОКТ диагностики у пациентов с подозрением на макулярное отверстие рациональным является линейное сканирование (протоколы «Single Line», «Cross Hair» и «Raster Lines»), позволяющее в зависимости от локализации очага повреждения сетчатки выбрать направление «среза» и вручную измерить толщину сетчатки. Другим удобным вариантом обследования служил протокол «Retinal Мар» (создание «карты сетчатки»), который автоматически рассчитывал толщину сетчатки в шестимиллиметровой центральной зоне вокруг точки фиксации на основе информации от шести радиальных сканов, проходящих через общий центр.

Использование ОКТ диагностики у пациентов с макулярными отверстиями представляется нам очень важным с точки зрения пяти ключевых аспектов:

  • дифференциального диагноза,
  • уточнения стадии отверстия,
  • выбора тактики лечения,
  • контроля эффективности закрытия отверстия
  • и в качестве прогностического индикатора.

Офтальмоскопическая картина при макулярном отверстии сходна с офтальмоскопией при таких заболеваниях, как:

  • псевдоотверстие,
  • макулярная киста (псевдокиста),
  • отслойка ПЭ или нейроэпителия сетчатки,
  • эпиретинальные мембраны.

Учитывая субъективный характер оценки макулы при офтальмоскопии, для изучения состояния центральных отделов сетчатки был предложен целый ряд тестов:

  • сетка Амслера,
  • изучение аутофлюоресценции глазного дна,
  • тест Watzke-Allen (восприятие разрыва в вертикальной полосе, проецируемой щелевой лампой, при прямом взгляде пациента),
  • а также аналогичный тест с использованием пятна наведения луча лазера, используемого для коагуляции сетчатки, ангиографические исследования, микропериметрия.

Полученные нами ранее данные свидетельствуют что ОКТ диагностика хорошо выявляет ранние изменения структуры сетчатки и позволяет четко дифференцировать макулярные отверстия от сходных по офтальмоскопической картине заболеваний.

Дифференциальный диагноз макулярного отверстия необходимо проводить с идиопатическими эпиретинальными мембранами, частота выявления которых у лиц старше 60 лет достигает 6%.

Клиническая симптоматика при возникновении мембран может существенно варьировать в зависимости от степени изменения витреоретинальных соотношений.

При офтальмоскопии мембрана выглядят как тонкий блестящий слой, прилежащий к поверхности сетчатки (рис. 15).

Рисунок 15. Фотография глазного дна пациентки с эпиретинальным фиброзом. Патологические рефлексы в макуле.

Эпиретинальная мембрана выглядит на томограммах в виде гиперрефлективной полосы над внутренними слоями сетчатки (рис. 16).

Рисунок 16. Линейная оптическая томограмма пациента с эпиретинальной мембраной.

В месте плотной адгезии мембраны определяются гипорефлективные интраретинальные полости, соответствующие макулярному отеку.

В отличие от задней отслойки стекловидного тела эпиретинальная мембрана выглядит на томограммах более плотной гиперрефлектирующей полосой и, как правило, меньше отстоит от внутренней поверхности сетчатки.

Ранним признаком возникновения эпиретинальной мембраны часто служит потеря и уплощение фовеального контура, а также увеличение толщины сетчатки различной степени. Исследование с помощью метода ОКТ позволяет объективно оценить степень прозрачности мембран и выраженность их адгезии к сетчатке.

Последнее особенно важно, поскольку мембраны часто перекидываются в виде «мостика» над макулой, образуя картину псевдоотверстия. Следует учитывать, что по данным Azzolini с соавт., мембрана отстоит от поверхности сетчатки и хорошо дифференцируется на сканограммах лишь у 25% пациентов.

Томографическое исследование позволяет выявлять атипичные стадии развития отверстий (рис. 17),

Рисунок 17. Линейная оптическая томограмма при атрофическом ламмелярном псевдоотверстии. Поверхностный дефект ткани сетчатки.

характерные для вторичных изменений макулы при сенильной макулярной дегенерации. При сходной офтальмоскопической картине (рис. 18)

Рисунок 18. Фотография глазного дна пациентки У. с макулярной псевдокистой.

макулярные псевдокисты выглядят на томограммах в виде дефекта внутренних отделов сетчатки, не затрагивающих фоторецепторный слой (рис. 19, 20).

Рисунок 19. Линейные оптические томограммы пациентки У. с псевдокистой макулярной области.

Рисунок 20. Изображение кисты макулярной области пациентки У. в режиме картирования.

Кроме того, дифференциальная диагностика должна проводиться с отслойками нейроэпителия и ПЭ сетчатки, при которых на томограммах отчетливо дифференцируется накопление интра- или субретинальной оптически прозрачной серозной жидкости. ОКТ диагностика позволяет также дифференцировать идиопатические макулярные разрывы от посттравматических (рис. 21).

Рисунок 21. Линейная оптическая томограмма макулярной области пациента с посттравматическим макулярным отверстием.

Для последних характерны четкие границы ретинального дефекта, без предшествующих кистозных изменений.Оценка клинической стадии при макулярных отверстиях основана на классификации, предложенной Gass и модифицированной им в 1995 году. Классификация базируется на офтальмоскопических признаках и включает следующие основные стадии:

— появление желтой точки в фовеоле;

Ib — плоский контур фовеолы, возникновение желтого кольца;

II — полный дефект ретинальной ткани менее 400 микрон в диаметре;

III — дефект ретинальной ткани, превышающий в диаметре 400 микрон;

IV — полный дефект ретинальной ткани с наблюдаемым кольцом Вайсса.

Определение стадии отверстия при офтальмоскопии часто не отличается высокой точностью, поскольку зависит от субъективного впечатления исследователя. Практическое применение метода ОКТ позволяет четко определять стадию развития отверстия, ориентируясь на томографические критерии, определенные в работе Kishi S. с соавт.. На рисунке 22

Рисунок 22. Стадии развития макулярного отверстия. Слева: часто макулярное отверстие начинает развиваться из псевдокисты. Ее внутренняя стенка служит язычком клапана в стадии II и «крышечкой» в стадии III. Справа: реже первично возникает фовеолярная отслойка, из которой в дальнейшем развивается отверстие.

схематично отражены основные стадии развития макулярного отверстия, при наблюдении за их развитием с помощью ОКТ.

Наш опыт и мнения других исследователей свидетельствуют, что наиболее часто и значительно отличаются офтальмоскопические и ОКТ признаки при начальных стадиях отверстий.

В то же время для стадий II, III и IV ОКТ томограммы в подавляющем большинстве случаев подтверждают диагноз, установленный при биомикроофтальмоскопии. На рисунках 23, 24 и 25

Рисунок 23. Линейная оптическая томограмма стадии II макулярного отверстия.

Рисунок 24. Линейная оптическая томограмма стадии III макулярного отверстия. Витреомакулярная тракция привела к разрыву внутренней стенки псевдокисты.

Рисунок 25. На линейной оптической томограмме отображен полный сквозной дефект ткани сетчатки, окруженный гипорефлективными полостями, соответствующими интраретинальной жидкости. Стадия IV макулярного отверстия.

представлены линейные томограммы пациентов с макулярным отверстием стадий II, III и IV.Новый качественный уровень оценки морфологии витреоретинальных взаимоотношений позволили ряду авторов предложить собственные ОКТ-классификации макулярных отверстий и продолжить изучение их патогенеза.

Лечение макулярных отверстий с использованием трансцилиарной витрэктомии, впервые описанное Kelly и Wendel, получило в последнее время широкое распространение. Частота закрытия отверстий после хирургических вмешательств достигает 58-90%, однако повышения зрительных функций удается добиться далеко не у всех оперированных пациентов.

Программа компьютерной обработки данных томографа позволяет вычислять как размеры отверстий, так и высоту перифокального отека (рис. 26).

Рисунок 26. Протокол анализа толщины сетчатки позволяет в автоматическом режиме вычислять дистанцию между метками — крестиками.

Так, Brooks и соавт. показали, что высокий процент успешного закрытия отверстий после хирургического лечения достигается при их диаметре менее 300 микрон.

Наш опыт показал, что при проведении измерений размеров отверстий важно убедиться в отсутствии установочного движения глаза пациента вслед за сканирующим лучом. В противном случае, истинные размеры отверстия могут быть преувеличены.

Исследованиями на оптическом томографе была подтверждена in vivo возможность успешного патогенетически обоснованного хирургического лечения отверстий с помощью трансцилиарной витрэктомии.

Материалы, иллюстрирующие результаты хирургического лечения отверстий, взяты автором из исследования, проведенного совместно с профессорами В. П. Габелем и И. Ройдером в Университетской клинике г. Регенсбурга (Германия) в 2000 году.

Приведем интересный, на наш взгляд, клинический пример. Женщина 69 лет, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения и искажение контуров предметов перед левым глазом. Диагноз: OS -начальная катаракта, о/у глаукома, идиопатическое макулярное отверстие ст. III—IV. Острота зрения левого глаза с лучшей коррекцией 0,05. Фотография глазного дна представлена на рисунке 27.

Рисунок 27. Фотография глазногодна пациентки К. Макулярное отверстие. Стрелка указывает направление сканирования (см. рис. 29).

Флюоресцентная ангиография и линейная оптическая томограмма макулы, представленные на рисунках 28 и 29,

Рисунок 28. Флюоресцентная ангиограмма пациентки К. демонстрирует наличие окончатого дефекта в макулярной области. Стрелкой указано направление сканирования.

Рисунок 29. На линейной оптической томограмме сетчатки пациентки К. выявлен полный сквозной дефект ткани сетчатки, окруженный гипорефлективными полостями, соответствующими интраретинальной жидкости. Стадия IV макулярного отверстия.

подтвердили предполагаемый диагноз.

Пациентке была проведена трансцилиарная витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны, введением концентрата аутотромбоцитов и заполнением полости стекловидного тела газом (20% сульфургексафлоридом).

Через 10 дней после операции острота зрения повысилась до 0,2 (эксцентрично). Офтальмоскопическая картина в послеоперационном периоде представлена на риунке 30.

Рисунок 30. Фотография глазного дна пациентки К. в послеоперационном периоде.

Фотография в бескрасном освещении и линейная томограмма, демонстрирующие эффективное закрытие отверстия и остаточную серозную отслойку нейроэпителия сетчатки, приведены на рисунках 31 и 32.

Рисунок 31. фотография глазного дна пациентки К. в бескрасном освещении в послеоперационном периоде. Края отверстия с0поставлены, экстравазальная флюоресценция в макулярной области свидетельствует о сохраняющемся отеке.

Рисунок 32. Линейная оптическая томограмма макулярной области сетчатки пациентки К. демонстрирует сопоставленные края отверстия и гипорефлективную полосу остаточной жидкости под сетчаткой.

Необходимо отметить, что при контроле эффективности закрытия отверстия на ОКТ важно учитывать возможное изменение точки фиксации глаза пациента.

Ложноположительных результатов можно избежать, убедившись, что линейный скан проходит точно через фовеолу, а не рядом с ней.

Это можно сделать по расположению ориентиров на мониторе томографа или при увеличении количества сканов, например, перейдя в режим «Raster Lines».

Исследование витреоретинального интерфейса с помощью ОКТ выявляет наличие витреомакулярной тракции не только сформировавшегося отверстия, но и оценить вероятность развития аналогичного патологического процесса на контрлатеральном глазу.

В этой связи у всех обследованных нами пациентов обязательно проводилось томографическое исследование парного глаза.

Наличие у пациента с макулярным отверстием на контрлатеральном глазу плотной адгезии макулы с задними отделами стекловидного тела указывало на передне-заднюю тракцию (рис. 33)

Рисунок 33. Линейная оптическая томограмма макулярной области «парного» глаза у пациентки с макулярным отверстием указывает на плотную витреомакулярную адгезию.

и расценивалось нами, как и некоторыми другими исследователями, как неблагоприятный прогностический признак. Состояние, характеризующееся неполной отслойкой стекловидного тела на фоне его фиксации в области макулы, некоторые авторы выделяют под названием «витреомакулярный тракционный синдром».

При этом тракция сетчатки в центральной зоне может приводить к возникновению кистозного макулярного отека, сопровождающегося значительным снижением остроты зрения и метоморфопсиями. В ряде случаев витреомакулярная тракция протекает с образованием макулярного отверстия.

До сих пор не установлено, какие особенности тракционного воздействия заставляют процесс проходить по тому или иному сценарию. Наблюдая пациентов с макулярными отверстиями с помощью ОКТ, Kusaka S. с соавт.

впервые описали возможность самопроизвольного прекращения тракции с восстановлением контура фовеолы и редукцией отека.

Таким образом, у пациентов с центральными разрывами сетчатки выделено пять основных аспектов, в соответствии с которыми применение томографической диагностики имеет большое значение.

  • Уточнение стадии развития отверстия,
  • прогноз и дифференциальная диагностика,
  • определение показаний и контроль эффективности хирургического лечения

— все это на современном этапе развития офтальмологии должно основываться на объективных критериях, обеспечиваемых ОКТ диагностикой.—-

Статья из книги: Биомикроретинометрия | Родин А.С.

Источник: https://zreni.ru/articles/oftalmologiya/1886-idiopaticheskie-epiretinalnye-membrany-epiretinalnyy-trakcionnyy-sindrom-i-makulyarnye-otverstiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.