Истории болезни по офтальмологии сетчатки

История болезни по офтальмологии у пациента с катарактой – образец написания

Истории болезни по офтальмологии сетчатки

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом “Сенильная незрелая катаракта”.

Общие сведения

ФИО: nnn

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Пол: женский

Место жительства:

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Осложнения операции:

Жалобы

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Anamnesis morbi

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит.

При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке.

Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Anamnesis vitae

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.
Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Начало месячных – 14 лет, цикл установился сразу – 28 дней, без болей, с умеренными выделениями. Замужем, имела три беременности, закончившиеся родам. В 50 лет наступила менопауза.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Status praesens

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см.

Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см.

Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота – 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно.

Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Status localis

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.
Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Положение глаз

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.
Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Веки

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.
Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.

Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Конъюнктива

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.
Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Склера

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.
Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Роговица

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.
Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Передняя камера

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная
Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Гониоскопия

Радужная оболочка, зрачок

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Хрусталик

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.
Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Стекловидное тело

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.
Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Глазное дно

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».
Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

Острота зрения, рефракция

30.11.2001OD=0,03(Hm)некорригируемая

Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая

Источник: https://catarakta.ru/statyi/614-istoriya-bolezni-katarakta.html

Схема истории болезни, описание глазного статуса

Истории болезни по офтальмологии сетчатки

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (СХЕМА)

Российский государственный медицинский университет

кафедра глазных болезней лечебного факультета

зав. кафедрой академик РАМН,

профессор Нестеров А.П.

преподаватель –

Ф.И.О. больного …

Диагноз глазной (для каждого глаза отдельно) …

Сопутствующие заболевания (диагноз)

Куратор (Ф.И.О., курс, группа, факультет, время курации).

Паспортная часть: Ф.И.О. больного, возраст, профессия, место работы, домашний адрес. Время поступления в клинику.

Жалобы больного: (глазные и др.) на день курации.

Anamnesis morbi: описывается начало и развитие заболевания с мо­мента его возникновения. Если речь идет об обострении хро­нического заболевания, необходимо начать с описания последнего обострения.

Указать, с чем связывает больной свое заболевание. Описать течение болезни, лечение и его эффективность (до дня курации). При травмах указать время и обстоятельства повреждения.

Отметить, были ли заболевания глаз в прошлом.

Anamnesis vitae: в анамнезе жизни кратко отражаются основные моменты в жизни пациента и более подробно те данные, которые могли иметь значение для возникновения и развития настоящего заболевания; указываются перенесенные заболевания глаз в прошлом.

Status praesens: описываются только патологические изменения систем органов. При их отсутствии допускается запись, что со стороны той или иной системы патологии не обнаружено. Отмечаются кровяное давление, пульс.

Status oculorum

Зрительные функции:

VIS OD = … с коррекцией …

VIS OS = … с коррекцией …

Рефракция.

Поле зрения.

Объем аккомодации (с данными расчета).

Бинокулярное зрение.

Цветоощущение (по таблицам Е.Б. Рабкина).

Правый глаз

Веки: форма, положение, края век, ресницы.

Слезные органы: слезная железа, слезные точки, слезный мешок, канальцевая и слезно-носовая пробы.

Конъюнктива век и глазного яблока: цвет, состояние поверхности, прозрачность, отделяемое.

Глазное яблоко в целом: величина, форма, положение в орбите, подвижность, наличие инъекции.

Роговая оболочка: размер, форма, прозрачность, влажность, зеркальность, чувствительность, наличие сосудов.

Склера: цвет, поверхность.

Передняя камера: глубина, равномерность глубины, прозрачность влаги.

Радужная оболочка: цвет, рисунок.

Зрачок: величина, цвет, форма; прямая и содружественная реакция на свет, на аккомодацию, на конвергенцию.

Ресничное тело: чувствительность глазного яблока при пальпации.

Хрусталик: положение, прозрачность.

Стекловидное тело: прозрачность.

Глазное дно: диск зрительного нерва, желтое пятно, периферия глазного дна. Ход и калибр сосудов.

Внутриглазное давление: …

Левый глаз

Описывается в том же порядке.

Предварительный диагноз.

Лабораторные и другие данные.

Дифференциальный диагноз (в случае необходимости затрагиваются вопросы этиологии и патогенеза).

Окончательный диагноз с обоснованием

Лечение: принципы лечения данного заболевания и, конкретно, данного больного.

Прогноз (в отношении зрения).

Трудовая и военная экспертиза: решить вопрос о возможности продолжения работы больного по специальности, об инвалидности и пр., а также о его пригодности в службе в армии (в учебных целях этот вопрос решается независимо от возраста и пола больного).

Учебно-исследовательский компонент: особенность данного заболевания, отличие его от типичных проявлений (в отдельных случаях задание дается преподавателем).

Подпись куратора

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОЧКОВОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

Наиболее часто встречающиеся сокращения:

• VIS – острота зрения

• OD – правый глаз

• OS – левый глаз

• OU – оба глаза

• M – миопия

• Hm – гиперметропия

• Em – эмметропия

• Т (tensio) – внутриглазное давление (в мм. рт. ст.)

• ВГД – внутриглазное давление

• 1/∞ – правильная проекция света

• 1/∞ – неправильная проекция света

• R – рефракция глаза

• Д – диоптрия

• Д.р.р. (р.ц.) – расстояние между центрами зрачков

• SPH – сферическое стекло

• CYL – цилиндрическое стекло

• AST – астигматизм

• CONVEX – собирающая линза(+)

• CONCAV – рассеивающая линза(-)

1. При коррекции зрения сферическими стеклами всегда нужно начинать с плюсового стекла (+0,5 Д), а затем уже при необходимости переходить к минусовым стеклам. При этом подбирают максимальное плюсовое и минимальное минусовое стекло, дающие наилучшую остроту зрения для каждого глаза в отдельности.

2. Проверяют бинокулярную остроту зрения с найденными корригирующими линзами. При этом часто приходится уменьшать силу линзы в обоих глазах на 0,25-0,5 Д, чтобы создать больному лучшие условия для зрения. Найденные корригирующие линзы при бинокулярном зрении являются очками для дали, которые и выписываются данному пациенту.

3. Лицам до 18-20 лет при наличии, впервые выявленном миопии необходимо провести атропинизацию и только после того назначать корригирующие очки.

4. У большинства людей в возрасте 40 лет и старше нарушается работоспособность глаза при работе на близком расстоянии (развивается пресбиопия). Существует схема назначения очков при пресбиопии в зависимости от возраста (при эмметропии):

• в 40 лет – + 1,0 Д

• в 45 лет – + 1,5 Д

• в 50 лет – + 2,0 Д

• в 55 лет – + 2,5 Д

• в 60 лет – + 3,0-3,5 Д

При наличии гиперметропии к силе стекла для соот­ветствующего возраста прибавляется степень гиперметропии, при миопии – из силы стекла для соответствующего возраста вычи­тается степень миопии.

5. При выписке очков как для дали, так и для близи различие в стеклах обоих глаз не должно превышать 1,5 – 2,0 Д.

6. Важно правильно определить расстояние между центрами зрачков. При этом пациент смотрит поверх головы врача вдаль.

Приставив миллиметровую линейку к переносице пациента, определяют расстояние между наружным лимбом правого глаза (при этом врач смотрит своим левым глазом, закрыв правый) и внутренним лимбом левого глаза (врач смотрит правым глазом, закрыв левый).

Найденная величина соответствует расстоянию между центрами зрачков для дали. При выписке очков для близи найденное значение уменьшают на 1-2 мм.

ПРИМЕР 1.Учитель 43 лет. Жалобы на утомляемость глаз при чтении, особенно вечером в последние 3-4 месяца.

VIS OD=1,0 Ем Т = 19 мм. рт. ст.

VIS OS=1,0 Ем Т = 20 мм рт. ст.

Объективно: глаза спокойные, оптические среды прозрачные, глазное дно без патологии. По таблицам для определения зрения вблизи каждым глазом читает шрифт № 8, со стеклом SРН (+1,0).

7. Чтобы выписать очки для дали, используют проверку остроты зрения вдаль.

ПРИМЕР 2.

а) VIS OU = 0,7 + SРН 1,0= 1,0

тогда: Rp: Очки для дали

OU SРН СОNVEХ+ 1,0Д

Д.р.р.=64 мм

б) VIS OD = 0,2 – SРН 3,0 D = 1,0

VIS OS = 0,5 – SРН 2,0 D = 1,0

тогда: Rp: Очки для дали:

OD SРН СОNCAV – 2,5 D

OS SРН СОNCAV – 1,5 D

О.р.р. = 66 мм

8. Бифокальные очки необходимы некоторой категории лиц (лекторы, преподаватели), которым требуется постоянное и быстрое чередование зрения вблизи и вдаль.

Чтобы выписать бифокальные очки, нужно использовать проверку остроты зрения вдаль с коррекцией и коррекцию зрения для близи. Необходимое коррегирующее стекло будет через верхнюю половину исправлять зрение вдаль, а через нижнюю половину – вблизи.

Расстояние между зрачками для зрения вдаль будет на 2 мм больше в верхней половине очков по сравнению с нижней.

ПРИМЕР 3.

Больному 60 лет. По таблицам для близи читает газетный шрифт с SРН+1,5 Д.

VIS OU = 0,3 – SРН 2,0 D = 1,0

Rp: Бифокальные очки

OU SРН СОNCAV – 2,0 D / SРН СОNVЕХ + 1,5 D

D.р.р. 64/62 мм

КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА

I. Простой астигматизм

В одном из меридианов при простом астигматизме – обязательно эмметропия, а в другом – одна из аметропии. Разница между меридианами превышает физиологическую.

90° Em

│────→ 0° (180°) М-0,5Д

Коррекция достигается цилиндрическим стеклом, которое преломляет в необходимом меридиане и только в направлении, противоположном оси цилиндра.

При выписывании рецепта на очки больному с астигматизмом необходимо указать направление оси цилиндра.

При эмметропии одного из глаз в очковую оправу для этого глаза вставляют плоское стекло, которое выписывается в рецепте: plan Коррекция достигается цилиндрическим стеклом, которое преломляет в необходимом меридиане и только в направлении, противоположном оси цилиндра.

При выписывании рецепта на очки больному с астигматизмом необходимо указать направление оси цилиндра.

ПРИМЕР 4.

VIS OD = 0,6 – СУL 0,5 D ах 90° = 1,0

VIS OS =1,0

При эмметропии одного из глаз в очковую оправу для этого глаза вставляют плоское стекло, которое выписывается в рецепте:

planum, тогда:

Rp: Очки для дали

ОД СУL СОNСАV – 0,5 D ах 90°

OS – planum

D.р.р. 64 мм

II. Сложный астигматизм

При сложном астигматизме в противоположных меридианах имеется один вид аметропии с разницей больше 0,5 Д.

ПРИМЕР 5.

VIS OD = 0,5 + SРН 1,0 D СУL + 1,0 D ах 90° = 1,0

VIS OS = 0,7 + SРН 1,0D = 1,0 тогда:

OD SРН СОNVЕХ + 1,0 D СУL СОNVЕХ + 1,0 D ах 90°

OS SРН СОNVЕХ + 1,0 D

D.р.р. 62 мм

Если больному необходимы очки для близи, то цилиндрическая коррекция не меняется, изменяется только рефракция

сферического стекла в зависимости от возраста больного, если у него пресбиопия.

К примеру, больному 50 лет. Если бы он был эмметропом, то в 50 лет для близи ему нужны были бы очки + 2,0 Д. Тогда, для нашего случая:

Rp: Очки для близи

OD SРН СОNVЕХ + 3,0 D СУL СОNVЕХ + 1,0 D ах 90°

OS SРН СОNVЕХ + 3,0 D

D.р.р. 60 мм

III. Смешанный астигматизм

+2.00

При смешанном астигматизме имеется сочетание в противоположных меридианах роговицы одного глаза разных видов аметропии разных или равных по силе рефракции.

Коррекцию начинают сферическим стеклом с меньшей по силе или со слабой, т.е. гиперметропической рефракции (так как более физиологично и лучше переносится субъективно нахождение фокуса перед сетчаткой). Противоположный меридиан корригируют цилиндром, усиленным предыдущей коррекцией сферическим противоположным по действию стеклом.

ПРИМЕР 6.

VIS OU = 0,3 + SРН 2,0 D СУL – 4,0 D ах 180 ° = 1,0

Тогда:

Rp: Очки для дали

ОU SРН СОNVЕХ + 2,0 D СУL СОNCАV – 4,0 D ах 180°

D.р.р. 64 мм

Чаще при наличии астигматизма в обоих глазах оси противоположных меридианов отклонены на разное количество градусов или в зеркальном отражении, поэтому в рецептах указывают необходимую коррекцию для каждого глаза в отдельности.

ПРИМЕРЫ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ БИЛЕТОВ И ЗАДАЧ

БИЛЕТ № *

1. Картина глазного дна в норме.

2. Определение понятия дальнейшей точки ясного зрения.

3. Методы диагностики инородного тела в глазу.

4. Трихиаз; причины, осложнения, лечение.

5. Классификация кератитов.

6. Чем обусловлено изменение цвета радужки при иридоциклитах? Что такое гетерохромия?

7. Анатомическая классификация катаракты.

8. Возможные осложнения и последствия ожогов глаза.

9. Что такое функциональная блокада склерального синуса? Ее роль в патогенезе открытоугольной глаукомы.

10. Принципы хирургического лечения отслойки сетчатки.

11. Классификация диабетических измененений глазного дна.

12. Выпишите рецепт – капли скополамина. К какой группе препаратов он относится?

13. Назначьте очки для дали, если острота зрения и рефракция:

VIS OD = 0,04 SРН – 6,0 D = 1,0

VIS OS = 0,03 SРН – 7,0 D = 1,0

БИЛЕТ № *

1. Строение и отделы зрительного нерва

2. Какие лучи фокусируются на сетчатке у эмметропа?

3. Методы диагностики невритов зрительного нерва

4. Новообразования век.

5. Отличительные признаки перикорнеальной и конъюнктивальной инъекций глазного яблока.

6. Эндофтальмит. Лечение. Исход.

7. Возрастные изменения хрусталика.

8. Что такое сквозное ранение глазного яблока? Чем оно отличается от проникающего?

9. Лазерное лечение глаукомы

10. Этиология и патогенез пигментной дегенерации сетчатки.

11. Описание симптома “медной проволоки”.

12. Выпишите рецепт на реопирин. К какой группе лекарств он относится?

13. Выпишите рецепт на очки для дали, если острота зрения и рефракция:

VIS OD = 0,07 SРН – 4,0 SD = 1,0

VIS OS = 1,0

ЗАДАЧА № *

Больной 58 лет обратился к окулисту с жалобами на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза. Указанные жалобы появились 2 дня тому назад среди полного здоровья, сопровождались тошнотой и рвотой. Вызванный врач скорой помощи обнаружил АД= 190/100 мм рт. ст., назначил гипотензивную терапию.

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,01 не корригирует.

Объективно: OD – здоров. OS – веки отечные, на глазном яблоке застойная инъекция. Роговица тусклая, отечная, передняя камера мелкая, радужка слегка отечная, ширина зрачка 5 мм, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не просматриваются из-за отека роговицы. Внутриглазное давление 51 мм рт. ст. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА № *

В приемное отделение больницы обратился больной П., 27 лет с жалобами на резкие боли, покраснение, снижение зрения левого глаза в течение 3 дней после резкого переохлаждения. Со стороны других органов патологии нет. Работает слесарем.

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,09 не корригирует

Объективно: левый глаз – глазная щель сужена, веки отечны, гиперемированы, глаз резко раздражен, смешанная инъекция, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, рисунок радужки стушеван, цвет ее зеленоват, зрачок сужен (2,5 мм) неправильной формы, в его просвете нежный экссудат, рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали не видны. Пальпаторно глаз резко болезненный, слегка гипотоничен.

Ваш диагноз? Лечение? Какие исследования нужно сделать для установления возможной причины заболевания?



Источник: https://infopedia.su/10x7ad1.html

Истории болезни по офтальмологии сетчатки

Истории болезни по офтальмологии сетчатки

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

Офтальмология. Схема истории болезни

Истории болезни по офтальмологии сетчатки
 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ  ДЛЯ КУРАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Методическое пособие для студентов

КАЗАНЬ, 2007

 

УДК 617.7 ББК 56.7 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Составители: ассистент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна, ассистент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н.

Нугуманова Альфия Махмутовна Рецензенты: доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Ф.С.Амирова, ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова Схема истории болезни для курации офтальмологических больных. / Г.Х.Хамитова, А.М.Нугуманова. — Казань: КГМУ, 2007. – 29с.

В методическом пособии представлены основные вопросы, на которые должен ответить студент при написании истории болезни по офтальмологии, а также приведены таблицы с дифференцированным диагнозом наиболее  распространенных глазных заболеваний.

© Казанский государственный медицинский университет, 2007

I.

Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес больного

II.

Жалобы со стороны органа зрения: а)

снижение зрения:

вдаль

вблизи

вдаль и вблизи б)

изменения зрения:

метаморфопсия (искажения)

макропсия

микропсия

диплопия (двоение)

монокулярное

биномолекулярное

нарушение цветового зрения

нарушение темновой адаптации:

частичная

полная

фотофобия (боязнь света):

сильная

средняя в)

нарушение зрительного восприятия:

дефекты в полях зрения

ореол вокруг источников

фотопсии (вспышки)

плавающие «мушки»

транзиторная (преходящая) слепота

истероидная слепота (снижение зрения от осмотра к осмотру без объективных данных)

корковая слепота (пожилые люди перестают «узнавать» предметы, патологии со стороны глаз нет, реакция зрачков на свет сохранена) г)

болевые ощущения:

боль, связанная с движениями глаз

сильная, постоянная боль в глазу

ощущение инородного тела

ощущение зуда и жжения

болезненность при пальпации

 

Наблюдается при повреждениях центрального зрения

 

4 д)

выделения из глаз:

cухость

cлезотечение

на ветру на холоде

на улице и доме

необычные (гной, слизь) е)

 разрастание ткани:

на веках

на глазном яблоке ж)

покраснения, пятна:

на веках

на глазном яблоке з)

нарушение положения глазного яблока:

западение

выстояния

слежения и)

дрожание глазного яблока

III.

История глазного заболевания

предполагаемая причины заболевания

давность

начало

Внезапное

Острое

Медленно – развивающиеся

Хроническое

Возникает под влиянием провоцирующих факторах

В какое время суток, время года

Проводимое лечение

IV.

Состояние организма, общие заболевания

V.

Наследственный анамнез

VI.

Условия труда, быта, вредные привычки

спокойная обстановка

не спокойная

профессиональная вредность 5

VII.

 Состояние зрительных функций Функции Примечания

а) Острота зрения oculi dextri visus oculi sinistri Сокращенная запись OD vis OS Амблиопия – слабовидение без видимых причин:

слабая 0,4 – 0,8

средняя 0,2 – 0,3

высокая 0,05 – 0,1

очень высокая При наличии предметного зрения эту функцию проверяют по таблицам Головина  – Сивцева. Если пациент не видит первый ряд, остроту зрения рассчитывают по формуле d/D При отсутствии предметного зрения – определяют светоощущение и записывают как б) Рефракция

субъективный метод

объективный метод Используется стекло + 0,5

д

 и – 0,5

д

 Напр., + 0,5

д

 вызывает ухудшение у Em  – 0,5

д

 не улучшает зрения у M – 0,5

д

 повышает зрение у H + 0,5

д

 повышает зрение Используют “теневую” пробу: производят с расстояния 1 метр с плоским зеркалом офтальмоскопа.

При М – тень движется в противоположную сторону При Н – в ту же сторону При М= -1,0 Д тень стоит на месте в) Периферическое зрение Исследуют контрольным методом с  расстояния 1 метр. Эталоном является поле зрения врача. Исследуют в четырех меридианах.

В случае если пациент замечает объект позже, то поле оценивается как суженное. Если в поле больного объект исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.

Источник: https://ru.scribd.com/doc/25491885/%D0%9E%D1%84%D1%82%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BC%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%A1%D1%85%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.